Ese gran desconocido: Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre

La Historia Clínica Electrónica (HCE ) y sus normas.

El 3 de septiembre de 2010 se publicó en el BOE el  Real Decreto 1093/2010, por el que se aprueba el Conjunto Mínimo de Datos de los Informes Clínicos  (CMDIC para lo amigos) en el Sistema Nacional de Salud (SNS), entrando en vigor  18 meses más tarde ; en marzo de 2012.

El desconocido

El decreto (Ley Básica, con galones, esas de superior rango) pretende establecer el conjunto mínimo de datos que deberán contener una serie de documentos de la historia clínica  de un paciente,  con el fin de compatibilizar y hacer posible su uso por TODOS los centros y dispositivos asistenciales que integran el Sistema Nacional de Salud. El decreto está alineado con el poyecto de Historia Clínica Digital de SNS (HCDSNS).

Ha entrado en vigor sin pena ni gloria y con escaso o nulo impacto en las organizaciones.   Tampoco es que plantee cuestiones de un calado excepcional, pero desde mi punto de  tiene su importancia.

El artículo 3 define los documentos clínicos  objeto de regulación,  para los que se establecen un conjun mínimo de datos, estos documentos son los siguientes:

a) Informe clínico de alta.
b) Informe clínico de consulta externa.
c) Informe clínico de urgencias.
d) Informe clínico de atención primaria.
e) Informe de resultados de pruebas de laboratorio.
f) Informe de resultados de pruebas de imagen.
g) Informe de cuidados de enfermería.
h) Historia clínica resumida.

El Decreto define los datos mínimos, pudiendo ser ampliados por las CCAA.

Revisando los anexos, donde se detallan las variables para cada tipo de informe me han llamado la atención las siguientes cuestiones:

1.- Clasificación de documentos. La lista de documentos es simple pero habría sido interesante clasificar dichos documentos en el contexto de los existentes en la historia clínica. Rafa Sánchez (ver tabla)  analizó la normativa y realizó una buena aproximación que debería expresarse bajo alguna taxonomía apropiada: LOINC, SNOMED,…. Esto facilitaría incorporar nuevos documentos fácilmente.

2.- Los responsables. Establece como campos obligatorios dos responsables de cada informe. Uno podría ser un residente y el otro un especialista jefe de servicio y/o sección o dos enfermeras (para el tipo g según la lista previa).  En la práctica clínica que yo conozco, no existen  de forma sistemática dos responsables de un informe. En los casos donde hay residentes firma el residente y el especialista pero donde no hay residentes no firman dos especialistas. En urgencias si hay una interconsulta, pueden firmar el residente, el especialista y el de puerta. En el caso de una consulta donde  el paciente se lleva el informe “puesto” ¿cómo se articula este sistema?.  ¿ Este hecho obligaría a que los jefes (servicio/sección) supervisaran y firme todos los informes?. Si en los programas de HCE hacemos que  por defecto aparezca como segundo responsable el jefe  respectivo del servicio, ¿Estarán dispuestos, considerando las implicaciones legales que acarrea la firma documentos? , además no corresponde a la realidad asistencial. Y en primaria, quien es el segundo firmante, ¿El coordinador ?.  En mi opinión el segundo responsable no debería ser obligatorio.

En el caso de los informes de laboratorio suele ocurrir que un informe tiene pruebas y resultados de viarias secciones y por tanto   las firmas son por secciones; la bioquímica tiene un firmante, la hematología otro y la micro otro.  Todo en el mismo informe.

2.-  Campo unidad. El campo unidad, no esta claro si es una unidad organizativa dentro del servicio (en medicina interna la unidad de infecciones) o una unidad de enfermería donde el paciente está hospitalizado.  También es un campo obligatorio.  Un clasificación de este campo tampoco vendría mal.

3.- Identificación y datos del paciente. En la parte de identificación de pacientes incorpora múltiples identificadores (CIP CCAA, CIP SNS, CIP europeo, DNI, historia) esto es positivo y aporta un reto tecnológico interesante, que es establecer los servicios cruzados de identificación.

El campo número de historia debería hacer referencia además al centro o institución responsable de ese identificador.

En los datos del paciente sería interesante diferenciar un teléfono fijo de su móvil y el correo electrónico, para desarrollar servicios de información mediante los nuevos canales de comunicación.

Parce que el ministerio está trabajando estos aspectos según redacción médica: ver noticia.

4.- Los profesionales. La identificación de los profesionales debería estar normalizada con algún sistema que permita identificación unívoca: tal vez DNI/NIE.  Respecto a su clasificación sería interesante diferenciar categoría de cargo. A saber, la categoría define al perfil profesional (médico especialista, médico de atención primaria, enfermera, matrona, técnico, auxiliar, farmacéutico, etc) y el cargo hace referencia a jerarquía en la organización (jefe de servicio, jefe de sección, supervisora). Estos catálogos también deberían ser normalizados y públicos.

5.- Los contenidos. Como primera aproximación inicial al problema de los contenidos es interesante ya que estructura los documentos (un informe clínico no es un carta de esas que se hacen con un conocido procesador que tanto daño hace a la HCE), pero creo que el Ministerio debe asumir el papel de liderazgo y modelar los contenidos  (al menos para estos documentos) en base al estándar europeo y español UNE-EN 13606.  Debería disponer de un repositorio de arquetipos normalizados para estos documentos, con los servicios de consulta adecuados de modo que todos los agentes del sistema puedan organizar la información acorde a esta norma. Este es un paso imprescindible para conseguir una HCE   verdaderamente interoperable (interoperabilidad semántica) a nivel del SNS. El amigo David M. nos dejó un ejemplo de cómo puede ser el arquetipo de la historia clínica resumida en un curso  realizado en Toledo hace unos meses. Descargar ejemplo

             Tal vez la comisión de sanidad del Senado que tiene una ponencia en marcha sobre interoperabiliad del SNS realice alguna propuesta interesante en este sentido.

¿ Por qué pienso que ha entrado en vigor sin pena ni gloria ?

• ¿ Cuántos médicos y enfermeras conocen los ítems que según la Ley Básica  deben rellenar a la hora de hacer un informe de urgencias, alta de hospitalización, consultas o enfermería ?.
• ¿ Cuántos proveedores de sistemas de información de laboratorio, radiología, enfermería o primaria han adecuado sus sistemas para el cumplimiento del decreto ?.
• ¿Cuantos proveedores de sistemas de HCE cumplen estas especificaciones ?
• Las comisiones de historias clínicas de los hospitales, ¿ han adecuado los reglamentos ? .
• Los Centros, Servicios Regionales de Salud ¿ han adecuado esta norma a sus ámbitos locales o regionales ?.

¿ Por qué pienso que es importante esta Ley ?.  Pues por que desde los años 80  donde se comienza a regular los informes de alta  (su obligatoriedad) pasando por la  La Ley 41/2002, de 14 de noviembre  de autonomía del paciente, no se había regulado ningún aspecto de los contenidos de los documentos de la HCE y este decreto es un buen precedente de la futura normalización de contenidos de la HCE.

Juan Nieto Pajares. Ávila 15 de diciembre de 2012