Historia Clínica Electrónica y sus aledaños.

Historia Clínica Electrónica (HCE): ideas, notas, reflexiones, experiencias desde la tecnología por Juan Nieto.

INTEGRACIÓN NORMALIZADA DE ECG EN UN SISTEMA DE HCE.


INTEGRACIÓN NORMALIZADA DE ECG  EN UN SISTEMA DE HCE.

J. NIETO1, C. BARRALES2, , A. SAEZ3,, L.DURÁN 4
1Serivicio de Informática. Complejo Asistencial de Ávila.
2Metaemotion.Valladolid.
3Oficina de integración. Sacyl. Valladolid.
4Gem-med. Barcelona.

Resumen_ Un Elecgrocardiograma (ECG) es una prueba diagnóstica no invasiva de uso generalizado en la práctica asistencial. Su integración en sistemas de historia clínica electrónica (HCE) supone una mejora significativa para los profesionales. El objetivo propuesto fue integrar los ECG en la HCE  en base a las políticas  basadas en estándares y los recursos disponibles: bus sanitario, almacenamiento, HCE, visor Ginkgo CADx, etc. Tras analizar varias opciones de integración seleccionamos Dicom Waveform. Elegimos un modelo gem heart one extended, adecuamos los flujos de datos para su almacenamiento en el PACS y las referencias a la HCE, mediante Mirht. Los profesionales pueden consultar los resultados mediante los mismas opciones que usan para la consulta de cualquier imagen médica.

1. Introducción

Un electrocardiograma (ECG) es la representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón, obtenido mediante electrocardiógrafo. El resultado, obtenido de la colocación de electrodos en el cuerpo del paciente, es una hoja milimetrada donde se representa en una gráfica continúa por cada electrodo. Es una prueba diagnóstica no invasiva, económica y con resultados inmediatos, lo que la convierte en un procedimiento de uso más frecuente tras las pruebas diagnósticas de laboratorios y radiológicas. La integración de estos resultados es un reto importante en un entorno de registro de historia clínica electrónica (HCE.)

2. Objetivo.

El objetivo de este trabajo es diseñar un sistema de gestión (almacenamiento, recuperación y consulta) de ECG en el contexto de HCE .

3. Material y método.

Definimos la HCE, como el conjunto global y estructurado de información relacionado con los procesos asistenciales de un paciente, soportado por una plataforma informática. El sistema permite el almacenamiento y recuperación de información asistencial basado en procedimientos digitales, diseñado para facilitar el seguimiento de las acciones, anotaciones e instrucciones sobre las actuaciones en materia de salud de los ciudadanos. La HCE es el registro longitudinal persistente de salud y de la provisión de cuidados relativos a un paciente, para informar su asistencia y para proveer un registro médico legal de la asistencia prestada.

Técnicamente, es repositorio único de los datos clínicos normalizados que se generan en cada contacto del paciente con el sistema de salud. Por tanto, la HCE es el resultado de la integración e interacción de varias fuentes de información que se producen en los centros asistenciales y que tiene como resultado un auténtico repositorio de datos relacionados con la asistencia a un paciente.

El complejo asistencial de Ávila, cuenta con un desarrollo importante del sistema de HCE  habiendo integrado las pruebas diagnósticas de los laboratorios (hematología, bioquímica, microbiología, anatomía patológica y farmacocinética), radiológicas, tratamientos de hemoterapia y pruebas digestivas.

Los ECG, deben formar parte de repositorio de la HCE y su integración debe cumplir los siguientes requisitos:

• Interoperabilidad dirigida por la interpretación definida en las guías de mensajería de Sacyl[1].
• Aprovechamiento de la infraestructura existente:
o Servidor PACS (DCM4CHEE) de almacenamiento de estudios en formato DICOM-Waveform.
o Motor de integración HL7 (Mirth) para adaptar la mensajería entre los sistemas (DICOM y HL7).
• Mantenimiento sencillo.
• Homogeneidad para permitir la adaptación a otro tipo de aparatos y pruebas.
• Alta disponibilidad y bajo coste.

El entorno sobre el que debemos realizar la integración cuenta con los siguientes actores:

• El sistema de gestión de pacientes es HP-HIS1; gestiona la identidad y datos demográficos y asistenciales del paciente.
• Mirth como motor de integración HL7 y DICOM.
• DCM4CHEE como PACS de imagen médica no radiológica.
•  HCE.
• Ginkgo CADx, como sistema visor de imagen médica y visor de ECGs.
• La modalidad ECG elegida para el pilotaje fue “gem heart one extended” de la empresa Gem-med. Este equipo dispone de conectividad Wi-Fi autoalimentado, lector de códigos de barras y genera las pruebas en formato DICOM Waveform.

Los procesos que se realizan para la integración de la imagen son los siguientes:

1.- Adquisición de la modalidad ECG:

Figura 1: Diagrama de secuencia del proceso de adquisición

Figura 1: Diagrama de secuencia del proceso de adquisición

• Para la identificación del paciente, se usa una pulsera con su número de historia impreso en código de barras. El personal especializado obtiene el número de historia del paciente mediante el lector de código de barras que el equipo tiene incorporado, antes de la realización de la prueba.
• Una vez realizada la prueba, el equipo transmite un fichero DICOM con los resultados de la electrocardiografía. El fichero DICOM incorpora el número de historia leído anteriormente como identificador único del paciente.
• La modalidad envía el estudio generado a una entidad DICOM-WAVEFORM publicada por uno de los actores de esta solución (Mirth), que se ocupará de su vinculación y almacenamiento.

2.- Integración de datos. En la figura 1 se muestra el diagrama de secuencia de integración de datos entre los diferentes actores.

 

• Recepción de la prueba mediante protocolo DICOM a través de una entidad DICOM publicada por el motor de integración corporativo (Mirth) y tratamiento mediante un flujo de integración programado detallado en los siguientes pasos.
• Obtención del número de historia del ECG DICOM y realiza una consulta de demográficos mediante el mensaje QBP^Q32 según la especificación HL7 de las guías de mensajería de Sacyl. Como resultado, la etapa obtiene datos adicionales del paciente. Especialmente: nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento, edad, número de episodio.
• Incorporación de los datos obtenidos anteriormente al fichero DICOM y envío a su almacenamiento al PACS DCM4CHEE.
• Mediante los datos obtenidos anteriormente, el sistema genera un mensaje HL7 de tipo ORU^R01 (Notificación de prueba no planificada) conforme a la interpretación de las guías de mensajería de Sacyl y lo envía a los destinos (normalmente, la HCE). La HCE, vinculará la prueba a la historia al interpretar este mensaje.

3.- Proceso de consulta por el especialista. El flujo de adquisición (Figura 2) es el que permite a los facultativos recuperar y visualizar cualquier prueba referenciada en HCE (Figura 3). La secuencia de acciones asociadas a este flujo son:

Figura 2: Diagrama de secuencia del proceso de obtención

Figura 2: Diagrama de secuencia del proceso de obtención

• El facultativo accede desde HCE, busca el paciente y selecciona el ECG que desea consultar en su escritorio de trabajo.
• Realiza una llamada mediante un fichero de integración (.gkxml) generado desde la historia clínica electrónica. El fichero de integración está asociado a la aplicación Ginkgo CADx y contiene el identificador de la prueba y el identificador del PACS.

Si bien el flujo presentado hace uso de un modelo específico de integración (ficheros gkxml) el modelo sobre el que se basa no incluye ninguna restricción no-estándar: cualquier estación de diagnóstico con soporte DICOM-Waveform podría acceder al PACS, buscar los resultados y operar con ellos.

 

Figura 3: Visualización de ECG en Ginkgo CADx

Figura 3: Visualización de ECG en Ginkgo CADx

4. Alternativas estudiadas.

Para garantizar que en ningún momento de partida se perdiera información, se buscó un estándar de transmisión que permitiera el envío de las mediciones, junto con sus datos de contexto (cuándo, donde, paciente, profesional, metodología, dispositivo, etc.). En el estudio resultante se encontraron los siguientes:

  •  SCP-ECG [8] (Formato binario).  Formato abierto para el encapsulado de información de onda y datos de contexto centrado en ECG. Respaldado por los estándares ANSI/AAMI EC71:2001 y CEN EN 1064:2005.
  • Mensajería HL7 Versión 2.X (Formato texto: ER7 o XML). El estándar permite el envío de información de formas de onda a través de los tipos de datos CD y MA. Definido por IHE[2] en el framework “Patient Care Device”, suplemento “Waveform Content Message“.
  • Mensajería HL7 V3 (annotated-ECG o aECG) (Formato XML). Un mensaje XML basado en el RIM contiene toda la información de contexto junto con las mediciones. Usado por la FDA[9] para los informes relativos a pruebas de medicamentos. Documento CDA (Formato XML). Los objetos “entry” permite el envío de formas de onda, permitiendo hacer referencia a zonas de interés y transformaciones asociadas. HL7 Spain[10] ha definido una guía de CDA para el envío de formatos de onda que está en activo en Cataluña.
  • DICOM-Waveform[11] (Formato binario siguiendo el estándar DICOM). Definido en el suplemento 30 de 200 permite el envío de datos de una señal junto a su contexto. Las imágenes se almacenan en el PACS y pueden ser referencias por el RIS o la herramienta de historia clínica. Este modelo es bajo el que se pueden encontrar más experiencias de implantación.

En base a las experiencias de integración se optó por el siguiente plan de acción:

• Para almacenamiento y gestión intra-centro se escogió el estándar DICOM. La gran disponibilidad de visores especializados (como es el caso de Ginkgo CADx) permitían desplegar el modelo en poco tiempo, ya que de otra manera sería sido necesario desarrollar un sistema de visualización específico en la herramienta de historia clínica . Los formatos SCP y aECG cuentan también con visores pero sin el nivel de calidad de los disponibles para DICOM. Además exigirían el desarrollo de un almacenamiento de los datos de onda en la historia clínica, mientras que con DICOM éstos se almacenan en el PACS.

• Para intercambio de información entre centros se optó por el modelo HL7 de CDA y mensajería. El estándar DICOM es poco apropiado para estos intercambios ya que la topología DICOM ofrece dificultades fuera de una intranet local. El uso de CDA permitiría además aprovechar la infraestructura XDS[12] con la que cuenta el servicio de salud, poniendo a disposición de cualquier centro la información de pruebas diagnósticas electrocardiográficas. En concreto, se está trabajando en la integración de estos informes con el proyecto de Historia Compartida Nacional HCDSNS[13], del cual el complejo hospitalario de Ávila es centro piloto en Castilla y León.

El uso de un motor de integración multi-fomato (como es el caso de MIRTH) permite manejar ambos paradigmas (DICOM y HL7), así como la generación de formatos con menos información semántica pero pensados para el consumo directo como es el PDF.

5. Conclusiones.

El uso de estándares facilita la integración de datos en los sistema de información asistenciales, no ha permitido completar con éxito el desarrollo de un prototipo funcional que satisface los requisitos iniciales.

Las pruebas resultantes así como su tratamiento y vinculación, han resultado perfectamente coherentes dentro del marco de tecnologías de interoperabilidad provisto en el entorno.

Una de las ventajas más significativas en la aplicación de estrategias de integración es sin duda la disponibilidad de los datos de manera implícita en sistemas o sub-sistemas especializados.

Gracias a esto, las pruebas de ECG integradas en el entorno son accesibles desde la historia clínica electrónica mediante software de visualización especializado previamente integrado en la misma.

Referencias

[1] Sacyl. Políticas de integración de Sacyl, http://www.saludcastillayleon.es/estandaresIntegracion (2011).
[2] IHE international organization initiative. IHE Technical Frameworks. http://www.ihe.net/Technical_Framework/index.cfm (2011)
[3] National Electrical Manufacturers Association (NEMA).
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Part 1: Introduction and Overview. ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2008/08_01pu.pdf (2008).
[4] DICOM Standards Committee, Working Group 1 – Cardiac and Vascular Information.
Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM). Supplement 30: Waveform Interchange, ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.pdf (2000).
[5] MetaEmotion S.L. Ginkgo CADx. http://ginkgo-cadx.com (2012).
[6] Gunter Zeilinger, Damien Evans Umberto Cappellini, Bill Wallace & others. DCM4CHEE. http://www.dcm4che.org/ (2012).
[7] Mirth Corporation Inc. Mirth Connect. http://www.mirthcorp.com/ (2012).
[8] SCP-ECG: Standard communications protocol for computer assisted electrocardiography, http://www.openecg.net/
[9] FDA: Food and Drug Administration
[10] http//www.hl7spain.org, subcomité técnico de espirometría
[12] ftp://medical.nema.org/medical/dicom/final/sup30_f2.doc
[12] XDS: Cross-Enterprise Document Sharing es un estándar de IHE que permite compartir documentos de historia clínica en una red sanitaria.
[13] HCDSNS; Hisotoria Clínica Digital del Sistema Nacional de Salud: http://www.msc.es/profesionales/hcdsns/home.htm

4 comentarios el “INTEGRACIÓN NORMALIZADA DE ECG EN UN SISTEMA DE HCE.

  1. agarpar
    marzo 26, 2012

    Enorabuena. Un ejemplo perfecto de como llevar a cabo un proyecto que soluciona uno de los grandes problemas con los que se están encontrando prácticamente todos los centros sanitarios: el almacenamiento y digitalización de los resultados que generan los dispositivos electrónicos de monitorización del paciente (ECG, EEG, Ecocardiografía de esfuerzo, Cardiotocografía Electrónica, Holter, etc.)

    Y además mediante el uso de estándares, utilizando las recomendaciones de IHE y con herramientas Open Source.

    Mejor imposible.

    Un saludo,

    • Juan Nieto
      marzo 26, 2012

      Muchas gracias Toño. Creo que las circunstancias que vivimos son nuestra oportunidad: para el trabajo en equipo, para el talento, compartir experiencias, el sw libre, la búsqueda de empresas pequeñas y brillantes que se mueven por menos de millones de € y que aportan soluciones, la aplicación de soluciones que aportan valor.

      Un saludo

  2. Jesús
    marzo 26, 2012

    Lo importante es que el medico conozca estas innovaciones.:…………….ahí está la clave. Enhorabuena a todos Juan!!!

  3. agarpar
    marzo 27, 2012

    Cierto, el trabajo en equipo es una de las claves, máximo en nuestro ámbito. Y también la colaboración entre los profesionales sanitarios y los departamentos TI. Muy necesaria.

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Esta entrada fue publicada el marzo 25, 2012 por en H C E.

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