Historia Clínica Electrónica y sus aledaños.

Historia Clínica Electrónica (HCE): ideas, notas, reflexiones, experiencias desde la tecnología por Juan Nieto.

Definición de HCE


La Historia Clínica Electrónica (HCE), también llamada historia de salud electrónica, es el conjunto global y estructurado de información relacionado con los procesos asistenciales de un paciente, soportado por una plataforma informática.  El sistema permite el almacenamiento y recuperación de información asistencial  basado en procedimientos  digitales,  diseñado para facilitar el seguimiento de las acciones, anotaciones e instrucciones sobre las actuaciones en materia de salud de los ciudadanos. La HCE es el registro longitudinal persistente, y potencialmente multi-institucional de  salud, y de la provisión de cuidados relativos a un paciente, para informar su asistencia sanitaria y para proveer un registro médico legal de la asistencia prestada.   La siguiente tabla muestra una comparativa entre la HC tradicional y la HCE.

 

HISTORIA CLÍNICA ELELCTRÓNICA

HISTORIA CLÍNICA TRADICIONAL

Legibilidad y fiabilidad en la interpretación

Claridad  absoluta en los datos

Algunas veces ilegible

Accesibilidad

Accesible en cualquier momento y en todos los puntos de atención. Posibilidad de habilitar el acceso global desde internet.

Utilizable en un solo lugar y por lo general en el centro donde se genera.

Disponibilidad

Siempre disponible para cualquier usuario con permiso de acceso.

Dependiendo de la accesibilidad a los Archivos físicos. Dificultades en  organizaciones con varios centros.

Durabilidad

Permanece inalterable en el tiempo para que su información pueda ser consultada.

Sufre deterioro con el tiempo, por su propio uso  y la degradación de algunos soportes (impresos en papel térmico).

Seguridad  de información

Una adecuada política de seguridad junto un sistema de contingencia garantizan que la información no se pierda

Frecuentemente extraviada total o parcialmente.

Secuencialidad de la información

Garantizada por los propios sistemas de registro con  Inserción de hora y fecha automática.

Es difícil si no está previamente foliada, las evoluciones son consecutivas sobre un mis modelo papel

Inviolabilidad

No puede ser adulterada, por medio de firma digital, inserción de hora y fecha automática y técnicas de custodia de documentos.

Puede llegar a rehacerse total o parcialmente sin poder comprobarlo

Reserva de la información privada del paciente

Garantizada por mecanismos de seguridad informáticos

Garantizada por mecanismos de control del archivo

Integridad.

La informatización racional garantiza que la información de un paciente se completa, integrando  todos los datos de todos los ámbitos asistenciales.

Frecuentemente se encuentran divida en servicios, se suelen abrir varios números de historia clínica para un mismo paciente.

Identificación del profesional

Por la firma digital

Por la firma holográfica y el sello con el número de colegiado

Temporalidad precisa

Garantizada con fecha y hora con Inserción de hora y fecha automática.

A veces con fecha y hora

Auditoría

Total en cuando acceso y modificación de cada dato.

Difícil establecer sistemas de auditoría por ser manuales.

Redundancia y duplicidad

Evita repetir pruebas complementarias al disponer siempre de toda la información

Las demoras y extravíos de los documentos hacen que se repitan muchas pruebas complementarias

Errores de consignación o archivado

Menor número de errores. Se pueden establecer filtros y rangos de valores en los campos

A veces inexacta o errores de archivado de documentos

Estandarización de datos

Ingreso estandarizado de datos

Organizada según necesidad de cada servicio

Costos de personal administrativo

Puede ser operada y buscada por los mismos profesionales que requieren la información.

Requiere personal para el mantenimiento del archivo, (repartir, buscar y ordenar las HC)

Locales para almacenamiento

No se precisa.

Son necesarios espacios muy grandes en los centros para el almacenamiento de los dossiers.

Costos de impresión

En una situación ideal sólo se imprime lo que se requiere. Cuando convive con sistemas tradicionales se imprimen muchos documentos con costes considerables en la impresión

Es necesario modelos pre impresos para los distintos formularios que la componen con elevados costes de imprenta y papel

Tiempo de Consulta de datos y espera para  estudios complementarios

Es acceso a cualquier dato es inmediato. Es posible disponer de diferentes vistas en función del contexto en el que se está trabajando.

Es necesario solicitar la historia al archivo y una vez se dispone hay que “bucear” en los documentos hasta llegar a la información solicita

Orientaciones en la terapéutica

Se pueden incorporar alertas y reglas informatizadas

Recordatorios y alertas

De fácil implementación

Estadísticas e investigación

Muy sencillo realizar estadísticas y exportación de datos para estudios, investigación y planificación sanitaria.

Mediante tediosos procesos manuales

Estado del proceso

Permite hacer un seguimiento del estado del proceso de paciente: pruebas pendientes, informadas, fechas de citas o programaciones, etc.

No es posible realizar seguimiento del proceso.

Segunda opinión

La posibilidad de acceso desde diferentes lugares facilita la realización de segunda opinión e interconsultas a especialistas.

Mediante procedimientos de comunicación manual.

Continuidad asistencial

Mejora el “continuum”  asistencial al habilitar el acceso a la información todos los puntos de asistencia,  tanto en el AS como en centros de referencia de otras áreas.

Técnicamente, la HCE es repositorio único de los datos clínicos normalizados,  que se generan en cada contacto del paciente con el sistema de salud. Este repositorio  debe alimentarse desde diferentes registros electrónicos con independencia de su fabricante (multimarca y multiproveedor) y de su nivel de implantación (particular de un centro, nivel asistencial, o servicio de salud). Por tanto, la HCE es el resultado de la integración e interacción de varias fuentes de información que se producen en los centros asistenciales  y que tiene como resultado un auténtico repositorio de datos relacionados con la asistencia a un paciente.

Más allá de una lógica ordenada de presentación y registro de información, y de las ventajas mencionadas, el principal valor de la HCE para los profesionales, es mejorar el conocimiento en relación con la prestación de salud, desde dos puntos de vista:

  • Conocimiento explícito ya que las TIC’s facilitan la integración en la HCE guías clínicas, protocolos de actuación, test y escalas estándares por patologías, bases bibliográficas y referencias a últimas publicaciones sobre evidencia científica.
  • Conocimiento implícito. Relaciona con la aplicación de lógica de negocio a los contendidos propios de la HCE (informes, registros, resultados), que convierte a la HCE en una herramienta de ayuda a la toma de decisiones.

Es por tanto la HCE,  LA HERRAMIENTA  TIC’S de ayuda a la asistencia: un excelente medio para mejorar la prestación de servicios de salud.

Los criterios generales a los cuales debe adecuarse  un sistema de HCE son los siguientes:

  • Accesible desde todos los puntos de atención. El sistema debe permitir interactuar a los profesionales  desde  cualquier punto de atención de la red asistencial del AS: hospital, centro de atención primaria, domicilio paciente, emergencias, centro de especialidades, etc.
  • Única por paciente.  La HCE supone un cambio en el concepto de registro médico. Este deja de ser un registro de información fragmentado en la relación entre un paciente y un profesional, para pasar a formar parte de un sistema integrado de información clínica. Para lograr esto es necesario que toda la información de un paciente pueda estar integrada en un mismo repositorio que constituye la HCE del AS y referenciada mediante uno o varios  identificadores que la relacionen  unívocamente al paciente.
  • Uso de estándares  de contenidos y estructura. La comunicación de datos es fundamental;  entre profesionales, centros y sistemas. Para que esta comunicación sea efectiva es necesario que los emisores y receptores compartan un marco de referencia común. Son los estándares los que proporcionan ese marco, mediante la uniformidad en la denominación de cada elemento; profesionales, diagnósticos, pruebas, intervenciones, tratamientos, etc. Los tres grandes grupos de estándares que se contemplan dentro de este marco son los siguientes:

Estándares de representación de datos clínicos.
Estándares de comunicación e intercambio de información.
Estándares de documentos clínicos.

  • Interoperable. La interoperabilidad de sistemas, es la habilidad que tienen estos para intercambiar información y gestionar dicha información. En nuestro escenario de múltiples aplicaciones el problema de la integración de información entre ellos y la HCE se debe resolver mediante el uso  de interfaces basados en mensajes HL7.  Esta es la  característica vital para conseguir el buen  funcionamiento del modelo.
  • Información Estructurada. Toda la información almacenada en el repositorio centralizado de  HCE debe  estar estructurada, con independencia de la fuente que la haya originado. Para ello existirá un  catálogo único de variables, en el que estén definidos  todos  los datos  que forman parte de la historia clínica. Estas  variables están codificadas  siempre que sea posible mediante los sistemas estándares de representación. Esta  característica es vital  ya que nos va a permitir  diseñar utilidades  de edición muy flexibles y atractivas para los profesionales (ayudas, valores previos, valores por defecto, informes predefinidos, resúmenes, etc.)  facilita la relación de datos pertenecientes diferentes ámbitos (plantillas resúmenes de datos y evolutivos),  así como la elaboración de procesos de explotación para realizar investigación clínica o planificación sanitaria.
  • Información única y en tiempo real. Debe disponer de  información elaborada, única y en tiempo real.   La información se debe  registrar en el momento en el que se genera en cada acto asistencial y almacenarse en el repositorio único de la HCE.
  • Seguridad, confidencialidad  y privacidad. Cumplimiento de garantías de seguridad y confidencialidad.  El sistema debe adecuarse a los requerimientos de seguridad definidos por la LOPD y normas relacionadas.

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