Historia Clínica Electrónica y sus aledaños.

Historia Clínica Electrónica (HCE): ideas, notas, reflexiones, experiencias desde la tecnología por Juan Nieto.

Normalización


La normalizaciónde la información es  un elemento previo  esencial en el  desarrollo de cualquier  sistema de información, así como de su posterior mantenimiento. Hasta tal punto que su ausencia puede tener importantes repercusiones en los resultados que proporcionen los sistemas. Por tanto, resulta prioritario disponer de criterios consensuados que permitan disponer de información clínica de calidad. Desde este  punto de vista, debemos considerar los siguientes  aspectos en nuestro modelo de HCE:

  • La HCE debe intercambiar múltiples tipos de datos  con varios sistemas independientes. Para que esta comunicación sea efectiva  es necesario  establecer además de los sistemas de mensajería, criterios comunes para la definición y gestión única de conceptos tanto relativos a  estructuras físicas y funcionales existentes como a los datos asistenciales.
  • El   repositorio que  contiene toda la información de la HCE relativo a la atención médica,   está soportado en variables que se agrupan en formularios, informes o registros para dar soporte a las  diferentes funcionalidades.  Es indudable que la situación óptima es aquella en la que la mayoría de las variables sean estructuradas y estén bajo un lenguaje normalizado, lo que permitiría una recuperación selectiva posterior.

Las consideraciones previas, nos permiten definir los siguientes grupos en relación con la normalización:

  • Estructuras y recursos.  Definen el conjunto de estructuras físicas y funcionales existentes  en cada nivel: Gerencia Regional de Salud, Atención Primaria, Atención Especializada, así como las relaciones entre cada uno de ellos. Es necesario por tanto, establecer el mapa de recursos físicos, de los órganos de gestión, de ubicaciones posibles de los pacientes en cada ámbito, unidades funcionales, etc.  Todos estos conceptos se definen y codifican en las llamadas tablas maestras: áreas de salud, centros, servicios, unidades funcionales, contextos asistenciales, categorías profesionales, cargos, profesionales, etc.
  • Conceptos asistenciales. Bajo este punto se aglutinan una cantidad enorme de conceptos, que no siempre son fáciles de catalogar debido a la complejidad intrínseca de la atención sanitaria.  Con el fin de parcelar el problema y poder avanzar en diferentes áreas, hemos agrupado estos términos en los siguientes :
  1. Pruebas diagnósticas: Pruebas de laboratorios clínico y especialidades (hematología, bioquímica, microbiología, inmunología, anatomía patológica, endocrinología, nefrología, metabolismo óseo, reumatología,  medicina nuclear, etc.), pruebas de imagen diagnóstica, pruebas endoscópicas (del aparato digestivo y respiratorio), y otras pruebas funcionales (ECG,  holter, ergometrías, etc.).
  2. Diagnósticos y procedimientos. Clasificaciones de las  enfermedades, lesiones, problemas de salud,   y procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
  3. Medicamentos.  Normalización de los medicamentos y sus características desde el punto de vista de información para ayuda en la asistencia,  documentación de la historia formacoterapéutica  del paciente, como en relación con los tratamientos.
  4. Observaciones clínicas. Bajo este concepto se agrupan hallazgos, conclusiones,  enfermedades, síntomas, signos, estructuras anatómicas, etc.
  5. Cuidados y atenciones sanitarias.
  • Otros datos.   Relativos a datos auxiliares, de contextos, fechas, unidades, etc.

Atendiendo a los sistemas de codificación usados,   los clasificamos en los siguientes grupos:

  • Sistemas internos. Sistemas de codificación propios, cuyo mantenimiento es ajeno a la historia clínica. En el momento actual se consideran: áreas de salud, centros sanitarios, servicios, unidades clínicas, aplicaciones, proveedores relacionados, profesionales, categorías profesionales, cargos, tipos de episodios.
  • Sistemas externos. Sistemas de codificación externos, de uso general en sanidad  y cuyo mantenimiento es responsabilidad de entidades y organismos nacionales e internacionales. En el momento actual se consideran: LOINC,  SERAM,  ATC, SNOMED,  CIE9-CM,  Grupo sanguíneo ISBT, NANDA, NIC, NOC.

 

Un comentario el “Normalización

  1. Pingback: ¡¡¡ Rico Rico !!! y con fundamento: Ingredientes para una sobrosa HCE « HCE y sus aledaños

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