HCE y las valoraciones subjetivas


A la hora de modelar contenedores de la información que debemos registrar o integrar en la HCE, centramos nuestros esfuerzos en los datos clínicos. Estructurados o no, normalizados, con ubicación anatómica y unidades, con la referencia temporal o la posición del paciente en el momento de registrar la evidencia.  Sin lugar a dudas son los datos más importantes, sin embargo los profesionales necesitan en el uso habitual de la práctica clínica registrar información subjetiva relacionada con el proceso de salud (sospechas,  valoraciones sobre diagnósticos diferenciales),  circunstancias personales del paciente (conflictividad de trato, paciente recomendado por  familiar del jefe de informática) o valoraciones adicionales que sirvan de formación continuada a otros profesionales (por ejemplo de un especialista a un medico de familia).

Estos datos forman parte del contenido de la historia pero el centro ha de  velar por la confidencialidad del redactor, de modo que los pacientes no deben tener acceso a dicha información.  LEY 41/2002, Artículo 18. Derechos de acceso a la historia clínica:

” …..

3. El derecho al acceso del paciente a la documentación de la historia clínica no puede ejercitarse en per- juicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella recogidos en interés terapéutico del paciente, ni en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas.

….”

Os comento algunos casos y un par de soluciones:

– Adjuntar en los informes de telemedicina comentarios del oftalmólogo, que complementan y amplían la información sobre  la patologías y el  diagnóstico diferencial. El objetivo es servir de formación para el médico de AP.

-Información que sobre las circunstancias de atención al paciente en urgencias han acontecido. Por ejemplo que el médico se ha negado a realizar una determinada prueba diagnóstica (por considerar innecesaria) que un hijo médico de la paciente de un importante hospital de la capital de España, ha recomendado telefónicamente a la madre antes de acudir a urgencias.

-Información de terceros, relacionados con los pacientes.

Desde un punto de vista funcional, estas utilidades deben formar parte del flujo de trabajo normal del profesional, evitando, botones, menús o ventanas adicionales que obligan a más click de los necesarios.

Solución 1.  – Integrar variables subjetivas en los formularios. Estas variables tiene una marca visual para que el médico conozca sus particularidades (por ejemplo con un * o en el propio nombres “Comentario subjetivo”). Si el formulario corresponde a un informe, no se debe imprimir y se puede mostrar en forma de bocadillo en cada una de las referencias al informe. Si el formulario es un evolutivo u otro tipo de registro de datos, se tendrá en cuenta en los casos que el paciente solicite su historia completa.

Solución 2.- Contenedor de notas subjetivas. Formulario específico donde se registra esta información, donde además se pueden establecer algunos niveles de visibilidad en función de los perfiles de accesos.

 

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