Historia Clínica Electrónica y sus aledaños.

Historia Clínica Electrónica (HCE): ideas, notas, reflexiones, experiencias desde la tecnología por Juan Nieto.

La informática aplicada a la gestión de tratamientos de hemoterapia; banco de sangre.


En el año 1998 con motivo de una invitación del  hospital  12 de octubre de Madrid, para dar una charla sobre el tema, elaboré un documento sobre la informatización de banco de sangre. Revisando en el baúl de los ficheros electrónicos apareció el documento y la presentación  (nótese que la presentación se realizó en acetato.) y me ha parecido buena excusa para reflexionar sobre el tema desde la perspectiva actual.

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Con al puesta en marcha de los Centros Regionales deTransfusioneS (CRTS), los roles las unidades de banco de sangre de  los hospitales han cambiado; la tendencia actual es que la unidad de hemoterapia   centre sus actividades en los procesos intrínsecos de la transfusión, habiendo quedado relegado a los CRTS las campañas de donación y la gestión de donantes.  En algunas CCAA incluso la donación autóloga se realiza en el CRTS.

Considerando la transfusión la principal actividad de una unidad de hemoterapia y dadas su particulares características en cuanto a procesos e información voy a analizar los requerimientos de un Sistema de Información de Hemoterapia (SIH) y los aspectos de interoperabilidad con otros sistemas de información del hospital.

Las unidades de transfusión, tienen implementados sistemas ISO de gestión de calidad, por lo que las herramientas TIC’s y el SIH  deben estar alineados con los procesos definidos en el plan de calidad y en el mapa de procesos de la unidad. Por otra parte, dada la importancia que  desde el punto de vista de salud y sus riesgos,  tienen los tratamientos de hemoterapia, y la normativa nacional existente, los SIH deben tener una claro enfoque hacia la seguridad de los pacientes e implementar sistemas que garanticen al seguridad y trazabilidad de los procesos.

Atendiendo a los sistemas con lo que un SIH debe intercambiar información, tenemos los siguientes actores:

  • Maestro de pacientes. Proporciona  servicios para la correcta identificación de los pacientes.
  • Estación clínica; HCE. Realiza las peticiones de tratamientos y la confirmación de la administración e integra los datos de la transfusión.
  • CTRS y otros hospitales. Intercambian información sobre peticiones de bolsas, entregas, etc.
  • Repositorio regional de documentos. Si decidimos que este tratamiento tiene suficiente relevancia para quedar registrado en el repositorio regional (por ejemplo en HCDSNS) .

Proceso de solicitud.   La solicitud de un tratamiento de hemoterapia se origina en el sistema de HCE (las peticiones electrónicas son una funcionalidad inseparable de la HCE) y deben registrar los siguientes datos:

  • Identificación de paciente.  En el petición electrónica de tratamiento de hemoderivados, como muy bien  explicó en su día Alberto en la guía de integración de banco de sangre, todas las peticiones incluyen el segmento PID ( elementos comunes de mensajería punto 5.2.5 página 27) con los datos de identificación del paciente. Un paciente puede ser identificado mediante varios identificadores: número de historia y centro, código de identificación personal  (CIP), código de identificación del servicio de salud de la  Comunidad Autónoma, CIP nacional (Ministerio de Sanidad) o CIP europeo.  El SIH deberá contemplar esta circunstancia a la hora de identificar los pacientes y procesar los mensajes de cambio de datos de paciente generados desde el maestro de pacientes (cambios en la filiación).
  • Junto a la identificación del paciente, la petición debe incluir todas las circunstancias del contexto asistencial : si es urgente o programada, dónde está el paciente (hospitalizado, en quirófano, urgencias, CMA  u  hospital de día, etc.),  identificación normalizada del médico que realiza la solicitud, etc.  El dato del financiador debería estar registrado en este punto con el fin de poder realizar imputaciones de costes o facturaciones a terceros. SIH debe gestionar la mensajería HIS relacionada con la ubicación de pacientes en el hospital (unidad, cama, servicio, médico responsable, etc.) con el fin de conocer en tiempo real la ubicación del mismo y facilitar su ubicación al personal que realice el tratamiento. Una petición puede ser transfundida en varios sitios; en urgencias y en  planta de traumatología por ejemplo.  El lugar de la transfusión es un criterio estadístico relevante: representa realmente una clasificación del lugar físico en el cual se transfunden los productos.
  • Datos clínicos del paciente. Entrando en la parte clínica de la petición es necesario contemplar los siguientes datos: circunstancias (si es una intervención, un tratamiento por trasplante, etc.)  y el diagnóstico (si puede ser codificado haciendo uso subconjunto de la CIE) que origina el tratamiento. En la parte clínica los hematólogos agradecen que se incluya información sobre transfusiones previas,  embarazos en mujeres y reacciones adversas conocidas. Los hematólogos quieren cada vez más clasificar también la “Indicación hematológica” de la solicitud: Básicamente representa un híbrido entre el motivo “clínico” y el “hematológico” ( anemia aguda, anemia crónica, anemia intraquirúrgica, postoperatorio, anemia posquimiotera-pia, hemorragia masiva, hemorragia digestiva, hematuria, metrorragia, cirugía general, cirugía programada, cirugía cardíaca, cesárea, histerectomía, cistectomía,  neumectomía,  nefrectomía, prostatectomía, amptuación abdom.-perin., gastrectomía, biopsia, hemólisis, varices esofágicas, cirugía hepática, artoplastia de cadera, artrplastia de rodilla, cirugía de columna, transplante renal, …).  Alergias y alertas deberán estar a disposición del prescriptor y  otros datos si son conocidos, como tipo ABO, factor rh, datos de hemograma reciente o serología si son conocidos por HCE deben adjuntarse a la petición.
  • Productos solicitados, protocolos transfusionales y pautas de administración.  Se debe indicar el  protocolo  transfusional que  se incluyen:
    •  Tratamientos propiamente dichos: productos filtrados, irradiados, lavados, …
    •  Recomendaciones transfusionales: cruzar con diluciones, entregar iso-grupo e iso-fenotipo, …
    •  Procedimientos y observaciones de la transfusión: transfundir producto calentado, transfundir si adición de medicación.

Las “pautas de administración”, comúnmente llamadas también “plan de uso”, son variadas; sin embargo son aceptadas de una manera más o menos extensa las siguientes:  Inmediata: extrema urgencia,   urgente ( una hora),  en el día,  reserva quirúrgica, reserva médica,  tipaje y escrutinio.

  • Al proceso de petición pueden estar asociado la impresión de volante de petición, etiquetas de tubos
    para extracción de muestra para la realización de pruebas cruzadas o pulseras de identificación de pacientes. Estos documentos,  deben incorporar identificadores de  códigos de barras que facilitan la lectura automática y la implantación de sistemas de seguridad.

Considerando que puedan existir peticiones manuales (por errores en los sistemas o ante contingencias de orden mayor), SIH, debe disponer de un procedimiento manual de registro con  una mensajería HL7 síncrona que informe a SIH de la identificación del paciente. Es decir que cuando llegue una solicitud manual de tratamiento de hemoterapia, SIH hará uso de la mensajería síncrona para recuperar del fichero maestro de pacientes la identificación “oficial” del mismo, su filiación y ubicación.

Preparación. Recibida la petición, el proceso de preparación genera como resultado la bolsa o bolsas de productos que se van a administrar al paciente.  Incluye los procesos de compatibilidad de la sangre del donante con el receptor con el fin de que la transfusión se realice con las máximas garantías.   En esta fase es importante disponer de sistemas de lectura automática de tubos y peticiones, pantallas con información y alertas del paciente, pantallas con datos de transfusiones previas, establecer sistemas internos de validación (por ejemplo realizando la lectura de la pulsera del paciente y  la del tubo previa la extracción y verificando que existe concordancia de datos con la petición), etc.

Administración.  El proceso de administración de hemoderivados, funcionalmente debe ser una utilidad de la  HCE. Debe incluir un sistema de validación previa en base a dispositivos móviles de lectura de códigos de barras para asegurar la correcta identificación del paciente, el producto  y el profesional. Además deberá registrar los tiempos de inicio, fin, constantes y reacciones adversas o complicaciones ocurridas durante la administración del tratamiento. Estos datos serán transmitidos a SIH mediante la mensajería correspondiente (ampliando la guía de constantes).  Finalizado el tratamiento, SIH informará la repositorio regional de documentos de todas las circunstancias del tratamiento.

Gestión de almacén y  productos. SIH debe disponer de un módulo para la gestión estradas, salidas y de almacén de productos, que incluya todas las tareas asociadas al proceso de gestión de bolsas.

  • Pedidos al CTRS u otros centros,  entradas, codificación única según los sistemas establecidos, tipo de productos.
  • Gestión de estados de cada bolsa en función de los diferentes procesos (validación / invalidación, entrada en almacén, cuarentenado / descuarentenado, fraccionamiento, etiquetado, paso a disponibilidad, aplicación de tratamientos específicos, criopreservación, depósitos, generación de bolsas pool, caducidad, entrega).
  • Listados y alarmas de caducidades próximas, registro de incidencias, etc.

En este punto hay que destacar la necesidad de establecer un sistema normalizado de mensajería que permita intercambio informatizado de datos entre los diferentes actores.

Pruebas cruzadasPor ejemplo ,las peticiones de SIH al CTRS deberían están normalizadas y realizarse mediante mensajería asíncrona. Por cada transfusión, reserva o baja SIH debería informar a CTRS del consumo de modo que el CTRS disponga de un modo automatizado  la información de los stocks de cada SIH y pueda incorporar a su propio sistema de información del receptor para mejorar su trazabilidad y seguimiento.

Alertas, gestión de riesgos y hemovigilancia.  Existen varias alertas asociadas al paciente muy relevantes en el proceso de hemoterapia:

  • Alertas de tipo social relativas a creencias religiosas.
  • Pacientes crónicos, a los que se les ha transfundido   más de 10 concentrados de hematíes que precisan tratamiento farmacológico adicional.
  • Pacientes portadores de enfermedades infecciosas.

Por lo general estas alertas estarán registradas en el sistema de HCE y se deberían difundir entre todos los SI del hospital, también a SIH.

El Ministerio de Sanidad tiene un sistema de hemovigilancia y las CCAA un registro notificaciones de reacciones adversas, por lo que SIH debería disponer de un sistema automatizado para informar de estas circunstancias.

Indicadores. El sistema debe generar  los indicadores establecidos en el plan de calidad  de forma automática y además debe tener un módulo que permita la elaboración flexible de indicadores. Además deberá permitir exportación de datos para investigación clínica.

La tendencia actual de los nuevos sistemas de información es disponer de servicios cloud de sistemas de información de  hemoterapia que proporcionen estas utilidades y hacer un pago por uso en lugar de disponer de instalaciones locales de los sistemas.

Ávila 12 de septiembre de 2013. Con mi gratitud a Santiago (experto en sistemas de información de banco de sangre) y Abelardo (hematólogo y jefe de servicio) que amablemente  me han ayudado en la redacción de  esta entrada.

Validación de la muestra

3 comentarios el “La informática aplicada a la gestión de tratamientos de hemoterapia; banco de sangre.

  1. EnferEvidente
    septiembre 14, 2013

    Como siempre una entrada muy completa e interesante….

    Tengo varias preguntas una que seguro que están respondidas en el texto pero no las capté.
    Veo que existe una guía de integración de SACYL y veo que en vuestro hospital se usa como identificador el código de barras de la pulsera de identificación estandar… ¿como se resuelve el tema de las transfusiones a no ingresados? (en urgencias, en hospital de día…) ¿porqué algunos centros usan otras pulseras (gricode) para el sistema de hemoderivados?

    Lo de las “alertas tipo social” choca frontalmente con lo que conozco o entiendo de la LOPD… en algún sitio lo tratan como una especie de ‘alergia’…

    Muchas gracias.

    • Juan Nieto
      septiembre 14, 2013

      Este es un blog personal por lo que las ideas que yo escribo pueden o no corresponder con la realidad de mi hospital, si bien tienen un componente muy importante en la experiencia. En cuanto a la guía de integración de Sacyl que puede consultar en su web es una guía de mensajería hl7 para la gestión de peticiones electrónicas donde indica desde el punto de vista técnico como se tiene que entender un sistema de hce con un sistema de gestión de banco de sangre o hemoterapia. Las pulseras de identificación de pacientes registran el número de historia clínica del hospital y se pueden usar en todos los ámbitos (hdia, urgencias, etc), generalmente se imprimen con la documentación administrativa. En el caso de hdia, en algunas consultas (hematología) pueden imprimir pulseras para que cuando el paciente vaya a transfundirse ya tenga la identificación.

      En concepto de alerta es más amplio que el de alergias. En la SERMAS lo ha definido así en su Norma de Alertas de la HCE: “Una alerta es un estado de atención que prepara para actuar ante una amenaza2.
      Dentro de la HCE se puede afirmar que una alerta es la información clínica que sirve de base para provocar dicho estado en el profesional sanitario, constituyendo un apoyo para la toma de decisiones que disminuye el riesgo de daño evitable para el paciente.
      Tal y como establece el RD 1093/2010 por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud “su contenido deben ser advertencias clave de carácter objetivo que por su especial trascendencia deban ser resaltadas para ser tenidas en cuenta por cualquier profesional que deba prestar atención”.
      Se trata de una parte de la información de la Historia Clínica del paciente que ya está registrada y que, por su especial relevancia, debe ser presentada en un
      lugar preeminente que asegure que los profesionales de salud que acceden a ella pueda visualizarla rápida y claramente con el mínimo esfuerzo e independientemente del motivo del acceso4. Es, por lo tanto, un sistema de información que prioritariamente debe intercambiarse y para el cual deben definirse mecanismos que aseguren la interoperabilidad entre los sistemas.

      En concreto lo que yo me refería en la entrada es que si un paciente con una patología dice que por cuestiones religiosas no quiere que le realicen transfusiones, esta información, debería ser visible en todo momento para que no se le prescriba este tratamiento y si por error se prescribe en el SIH debería avisar de esa alerta. Además y de acuerdo a la LOPD el centro debería preservar la confidencialidad de esos datos, son dos cuestiones diferentes.

      gracias

    • Juan Nieto
      septiembre 14, 2013

      Se me olvidaba, la identificación de producto se hace siguiendo el sistema ISBT que es un sistema para la identificación, etiquetado, y el procesamiento de la sangre humana, tejidos, y productos de terapia celular utilizando un sistema normalizado internacionalmente.

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Esta entrada fue publicada el septiembre 12, 2013 por en H C E, Hemoterapia.

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